因孔为民主任参加学术会议,下周一(4.22)上午门诊将由韩超副主任代出。
出诊时间及地点调整后如下:1、周一上午,专家门诊,北京妇产医院(西院区,东城区骑河楼大街17号)二楼妇瘤门诊三诊室;2、周三全天,专家门诊,北京妇产医院(东院区,朝阳区姚家园路251号)三楼妇瘤门诊一诊室;3、周四下午,特需门诊,北京妇产医院(东院区,朝阳区姚家园路251号)负一层妇科特需门诊一诊室。
广大患者朋友您好!为了方便您就诊,下面向您介绍我的专家门诊、特需门诊的时间、地点及加号注意事项:一、出诊时间及地点1、周一上午,妇瘤专家门诊,北京妇产医院(西院区,东城区骑河楼大街17号)二楼妇瘤门诊
很多患者反映,患病后很着急,而因为接近我门诊日时我的预约号已满,不能再预约到我的门诊号了。这种情况下,如果您患的是妇科恶性肿瘤或可疑恶性肿瘤,或者是宫颈癌、子宫内膜癌的癌前病变,可以在我门诊日时到妇瘤门诊分诊台加号,来时一定要带上所有病历资料,包括病理报告、病理切片(可参考我的相关病理会诊的文章)。定期复查的患者请一定先预约挂号(目前我的号可以提前6周预约,请记住,是预约知名专家号),这也会节约您的时间。需要会诊病理的患者,就诊日挂号后请先找分诊台护士或者找我开病理会诊单去病理科会诊,以节约您的时间。
患者从A医院看病后,再到B医院看病时,B医院经常要会诊患者在A医院做的病理,其目的有三:一是B医院就不重复取活检了,这样可以节省患者时间和费用;二是B医院往往是上级医院,A医院病理报告提供的信息不全或不放心A医院的病理结果;三是法律上的问题,也就是如果A医院诊断错了,而B医院也照着A医院的诊断进行治疗,造成的后果B医院也得承担。那么如何进行病理会诊呢,程序如下:1、带着A医院病理报告单、患者身份证(有时还要承办人身份证和委托书)和押金到A医院病理科,借出病理切片(玻璃片);2、到B医院就诊,开出病理会诊单,交费后带着病理切片到B医院病理科会诊。一般会诊结果短时间即可出来。注意事项:借阅病理切片时尽量将所有病理切片(包括多次的手术或活检的切片、免疫组化片子)均借出,以助诊断;有时B医院要求A医院出具石蜡块,以便重新切片或作免疫组化也应满足。
姜 艳 孔为民 人乳头瘤病毒(human paplloma viruses,HPV)是一种在自然界广泛存在的脱氧核糖核酸病毒。人类HPV感染率偏高,据国外报道,在自然人群中,HPV感染率从低于1%到高达50%,在性活跃人群中,可高达20%-80%以上的人存在HPV感染。到目前为止,已经鉴定出的HPV高达150多个亚型,大多数HPV亚型属于低危型,仅可引起皮肤粘膜的良性病变,高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变,至少有27种HPV亚型具有致癌的潜能,可引起各种恶性肿瘤。在临床上,最重要的有HPV6、11、16、18、31、33、35、38等8个亚型,是引起肛门外生殖器尖锐湿疣和宫颈病变(包括宫颈癌)的主要HPV亚型。 目前已经明确,90%的宫颈癌是由HPV持续性感染引起的,其中,HPV16感染率为40-60%,HPV18型感染率为10-20%,说明HPV16是致癌的最常见HPV亚型。也有调查发现,在世界不同地区,引起宫颈癌的HPV亚型也不同,大多数地区是HPV16、18型,亚洲以HPV58型多见。在我国宫颈癌病例中,HPV感染以HPV16、58为主,研究结果显示:HPV16与宫颈鳞癌关系最为密切,而HPV18最易导致宫颈腺癌。 虽然HPV感染特别是高危型HPV的持续性感染是宫颈癌的重要致病因素,但并不是导致癌变的充分条件,大多数妇女感染HPV后均可自行消退,只有5-10%发展为持续感染,仅2-3%的HPV感染最终发展为宫颈癌,宫颈癌的发生是多因素综合作用的结果,正是这多种危险因素与HPV的协同作用,导致了宫颈病变的持续进展;这些危险因素包括:性行为不当,性传播疾病,病毒感染、子宫颈糜烂、包皮垢、吸烟等。概括起来可分为三大类,行为相关因素,如性生活过早、性生活紊乱、口服避孕药、性卫生习惯不良,多孕多产、吸烟、社会经济地位地下、营养不良及配偶性混乱等方面;HPV感染率高低也主要取决于人群的年龄和性行为习惯,性活跃的年轻妇女HPV感染率最高,高峰年龄在18-20岁;因此,性生活越早HPV感染机率越大。生物学因素,如细菌、病毒、衣原体感染等各种微生物的感染;遗传易感性,近年研究发现,宫颈癌在人群中存在家族聚集性,提示发病与遗传易感性有关。 宫颈癌的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的连续发展过程,这些前驱病变可存在多年,通常为10年左右,而高危HPV感染一般持续8-24个月可发生宫颈癌前病变,平均10年左右可发生宫颈癌。 宫颈癌有一系列的前驱病变,在病理上称为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN),通常又根据严重程度分成三级:宫颈上皮内轻度瘤变(CIN I)、宫颈上皮内中度瘤变(CIN II)、宫颈上皮内高度瘤变(CIN III)。CIN III可被认为是癌前病变,即有可能发展为宫颈浸润癌。如能在癌前阶段被确诊,即可进行进一步治疗或监测。因此,通过普查或定期妇检,可早期发现宫颈的异常改变,从而早诊早治,降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。在临床中,当患者被诊断为:不典型鳞状细胞,ASCUS,宫颈上皮内低度病变,即CIN I和宫颈上皮内高度病变即CINII、CINIII时,进行HPV检测对于进一步处理有指导意义。 TCT检查是筛查宫颈癌的重要手段,而近年来,HPV筛查也成为辅助宫颈癌筛查的重要方法。绝大多数HPV感染可在几个月至2年内被清除,有一项5年的追踪研究中发现,HPV感染的自然清除率达到92%,因此HPV阳性的患者无需太过担心,也无需频繁复查HPV,一般8-12个月复查即可。 同时,HPV检测对于宫颈癌的预后也有预测作用。有研究报道,HPV阴性的宫颈癌累计5年生存率为100%,而HPV阳性患者的5年生存率仅为50%。 综上所述,高危HPV持续性感染是宫颈癌必要条件,如能在癌前病变期间通过加强宫颈癌知识的普及,定期妇检、普查TCT,必要时配合高危HPV检测,则能达到预防和早期发现宫颈癌的目的。
赵轩宇译,孔为民校本文旨在告知患者在放射治疗或其他肿瘤治疗结束后该如何改善阴道健康状态。放射治疗对身体造成影响的同时也影响着阴道环境,导致阴道会变短,狭窄,干燥,弹性变差。在性生活时患者会出现性交痛等症状,此外这种改变还会影响妇科检查的进行,而妇科检查对患者治疗后意义重大。有一系列方法可以促进放疗后患者的阴道健康状态,以下方法可以选择应用。一、阴道保湿剂阴道保湿剂是一种可缓解阴道干燥及不适感的非激素非处方药。在各大药店及网店均有销售。无特殊情况下,应用下列任意产品每周2-3次足以缓解症状。但很多肿瘤治疗后或突然停经的女性需要增加用药频率至每周3-5次左右。阴道保湿剂在睡前应用可达最佳效果。这些起保湿作用的药物有:1、维生素e液体胶囊戳破维生素e胶囊的两端,并缓慢置入阴道。或将胶囊内容物挤于手指并均匀涂抹与阴道壁。2、Replens(雷波伦);Hyalo GYN此类阴道保湿剂通过涂药器进入阴道上药。取适量润滑剂涂抹于涂药器的顶端可减少置入过程的不适。3、Carlson KEY-E Suppositories; K-Y Brand LIQUIBEADS此类药物为栓剂,通过一次性涂药器嵌入阴道,涂抹适当润滑剂于上药器顶端可减轻置入过程的不适。二、外阴保湿剂很多女性都有外阴干燥及不适感的经历。使用外阴保湿剂可增加舒适感。维生素E或椰子油等天然油有此类功效。您亦可以将雷伯伦或长效阴道润滑剂用于外阴。三、阴道润滑剂阴道润滑剂常常制作成水状或凝胶状。常当作女性自身润滑液的补充以达到减轻阴道干燥症状和缓解性交痛的作用。应用此类润滑剂可以增进性生活的舒适感与愉悦感。将润滑剂涂抹于阴道开口处或上药器,扩阴器,手指,阴茎等进入阴道的物体上。以下为常用的几种润滑剂:1、Eros Woman Water2、Astroglide3、K-Y jelly4、pur woman bodyglide5、almond oil6、coconut oil请避免使用染色的,增味的和加热的润滑剂以及杀精子剂。由于矿物油或凡士林不容易清洗干净,对阴道刺激性强,易增加阴道感染风险等原因,请勿使用矿油或凡士林。四、阴道激素类请在专业医师的指导下应用阴道雌激素。在此之前,请确保您已经与医生探讨过以下药品的使用原则。1、雌二醇阴道片(vagifem)睡前可通过上药器将雌二醇阴道片置于阴道。连用14天后改为每周应用两次。2、雌激素阴道环(Estring)将雌激素环置于阴道并尽可能向后推,并与置入90天后取环。五、阴道扩张疗法阴道扩张器可扩张阴道并帮助保持阴道内组织的柔韧性。甚至您在性生活期间亦可使用它。阴道扩张疗法是一种可终身使用的办法,它有以下好处:1、为医务工作者创造一个更彻底盆腔检查的条件2、减轻妇科检查过程的不适感。3、(预防阴道变得太窄)防止阴道变得更窄。4、保持阴道弹性。5、减轻性生活过程中的不适。在完成治疗后可开始应用阴道扩张器。医务工作者将会告知您最安全的开始使用时机以及使用的频率。您的护士将会帮您取回阴道扩张器并指导您如何使用。应用阴道扩张器时,何时开始使用,一周使用几次,应由医生决定。在应用阴道扩张器之前,应用阴道润滑剂可以使不适减轻。当您告知医务人员在使用阴道扩张器过程中出现疼痛时,他们可能有以下几点建议:·开有助于缓解疼痛的处方。·建议您去性医学门诊寻求建议和帮助。·介绍您去寻求理疗医师帮助。应用阴道扩张器的步骤:1、应用阴道扩张器开始前的准备挑选一个能够保护隐私和充分放松的时间和地点。大多数女性认为卧室是阴道扩张治疗最舒适的地点。屈膝45度平躺,两腿分开与肩同宽,放松双腿。确保您很容易触摸到阴道开口处,必要时可应用镜子。找到盆底肌,根据说明进行凯格尔健肌锻炼。2、置入阴道扩张器一般情况下,逐渐缓慢置入阴道扩张器过程简单且不会造成任何不适感。从最小号阴道扩张器开始使用,随着时间的推移,您可逐渐增加阴道扩张器的型号。如此可改善性交不适感。可在阴道开口处和扩阴器上应用水溶性润滑液如:Astroglide,K-Y,但请勿使用凡士林;缓慢用力,动作轻柔将阴道扩张器圆头置入阴道内(置入的角度应始终平行或略微向上,切忌角度向下置入);置入阴道扩张器直到有轻微不适感或盆底肌肉紧张时停止置入(置入阴道扩张器的过程会有舒适感而非疼痛感。切忌使用暴力及造成疼痛);按指示做一组凯格尔健肌锻炼可放松盆底肌肉并使阴道扩张器置入得更深一些(如在行凯格尔健肌锻炼后仍感置入困难,深呼吸后集中注意力于盆底肌,不要担心不能完全置入阴道扩张器,放松下来后可以做到的);适当位置滞留阴道扩阴器5-10分钟;轻柔推拉阴道扩张器以延伸阴道长度;大角度轻柔旋转阴道扩张器以扩张阴道宽度。在阴道前中后部重复这些动作。3、扩张后处理每次使用阴道扩张器后,移出阴道,用热肥皂水清洗干净,并用干净毛巾擦拾干净,按照指示储存于收纳箱中。在使用阴道扩张器过程中,少量出血是正常的,一个卫生巾足以解决。若出现较多出血,需及时就诊。如果您在扩张治疗过程中有尿意,则可能提示尿路感染。如果您有任何其他疑问,请于下次就诊时提出。4、阴道扩张治疗的目标当完全将一个型号的阴道扩张器置入并无任何不适时,您可以开始应用下一个型号阴道扩张器。治疗的目标是缓慢增加阴道扩张器的型号,尽可能达到无任何不适情况下置入最大型号阴道扩张器。阴道扩张疗法应每周进行数次,做的次数越多,您从中获益越大。如若您没有足够时间做此练习,您仍然要尽量保证每日做凯格尔健肌训练。如果出现忘记锻炼或一整周未锻炼的情况,请不要放弃,尽量尽早重新开始训练。建立详尽的计划或日常安排可帮助您更好的实施锻炼。如果您有任何顾虑及疑问,请于负责您的医疗团队联系。(翻译自:Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
各种程度CIN做完LEEP或者冷刀锥切后有时病理结果报告切缘阳性,让广大CIN患者极为紧张。实际上,我们病例总结的结果显示,所谓的LEEP或者冷刀锥切后切缘阳性,接近70%并不是没有切除干净,也就是我们病理结果显示的切缘是我们切除组织的边缘,这种边缘与我们锥切后剩余宫颈组织的切缘是不能画等号的。大概切除组织边缘阳性,而锥切后剩余宫颈组织的切缘也是阳性的可能性仅仅约30%。这提醒我们,CIN锥切(或者LEEP)后切缘阳性并不一定都要积极处理。那么锥切(LEEP)后切缘阳性需要如何处理呢?锥切(LEEP)后病理显示切缘阳性,如果阳性病理是CIN1,也就是低度病变,都可以定期观察。如果锥切(LEEP)后病理显示是CIN2或者CIN3(或者报告是HSIL,高级别病变),则有如下处理方法:1)全子宫切除。这是较为积极的处理方法,主要用于年龄较大、无生育要求,无随访条件的患者。2)再次锥切。这主要用于锥切(或者LEEP)切除范围较小,广泛切缘阳性(HSIL),以及较为紧张的年轻患者。3)2-3个月后复查阴道镜+宫颈管刮术(ECC)。这主要用于年轻、有较好随访条件者。 综上,广大CIN患者如果出现CIN锥切(或者LEEP)后切缘阳性,可按自己的情况选择治疗方法,切忌紧张。须知在美国最新的NCCN治疗指南里,明确说明在CIN锥切(或者LEEP)后出现切缘阳性时,可以1年后复查呢。
焦思萌 孔为民不少女性在体检中被查出有卵巢肿物,有些患者听到此消息如经受晴天霹雳一般,觉得自己得了卵巢癌,自己的生命受到了威胁。卵巢肿物到底是不是肿瘤呢?与卵巢癌又有怎样的关系呢?现在本文为您简单的介绍一下。首先从质地上看,卵巢肿物可以分为囊性、囊实性及实性三种,其中囊性肿物即俗称的卵巢囊肿。绝大多数卵巢囊肿多为良性病变,而囊实性及实性肿物则有恶性的可能。 其次,卵巢肿物不一定是卵巢肿瘤,即使是卵巢肿瘤,也不一定是卵巢恶性肿瘤或卵巢癌。卵巢肿物是指生长在卵巢表面或卵巢内部的肿物的总称,它包括非赘生性卵巢肿物以及赘生性卵巢肿物两大类。其中非赘生性肿物是非肿瘤性的,此类均为良性病变。赘生性肿物就是卵巢肿瘤,此类肿物可根据其良恶性分为良性、交界性及恶性三类,其中的恶性肿瘤才是卵巢癌。根据卵巢肿瘤良恶程度的不同,其预后也有所不同。卵巢肿物具体分类如下:一、非赘生性卵巢肿物(即非肿瘤性卵巢肿物) 非赘生性肿物均是卵巢良性病变。其直径一般较小,多不超过5cm。一般无需治疗,常可自行消失。非赘生性卵巢肿物又分为功能性卵巢肿物、卵巢子宫内膜异位肿物(即巧克力肿物)及炎性卵巢肿物等。1.功能性卵巢肿物 功能性肿物与妇科内分泌功能明显相关,可分为卵泡肿物、黄体肿物、卵泡膜黄素肿物。 ⑴卵泡囊肿:正常的卵巢周期包括卵泡发育、排卵、黄体形成三个阶段,并需要完整的下丘脑-垂体-卵巢功能轴的正常调节。当下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱时,使得接近成熟的卵泡不破裂并继续生长,或因卵细胞退化后腔内积液不断增加导致卵泡过度生长所形成的潴留囊肿。卵泡的囊性扩张直径超过1-2cm时称作囊状卵泡,囊状卵泡进一步增大直径达3-6cm称作卵泡囊肿,此类肿物多孤立存在。卵泡囊肿多见于青春期和绝经过渡期,而绝经后的妇女及服用避孕药的年轻女性较少见。卵泡囊肿无需治疗,常在数周内可自行吸收,若下丘脑-垂体-卵巢轴功能持续不正常,囊肿可反复发生。 ⑵黄体囊肿:成熟卵泡在排卵后形成黄体,如黄体内遗存液体较多直径达2-3cm称之为囊状黄体,当囊状黄体进一步扩张直径达3-6cm即形成黄体囊肿。黄体囊肿可发生于妊娠期或非妊娠期。妊娠早期的黄体囊肿常在妇科检查时可触及,一般无症状。而在非妊娠期,由于黄体囊肿具有内分泌活性,常可引起经期延长、经血过多,甚至闭经等症状。同卵泡囊肿一样,黄体囊肿一般也无需治疗即可自行消失。 ⑶卵泡膜黄素囊肿:卵泡膜黄素囊肿是由多个闭锁卵泡的卵泡膜细胞黄素化而形成,往往发生于双侧卵巢,体积常较大,直径在6-20cm,甚至更大。这种囊肿的形成主要是由于人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平的增高或卵泡对hCG敏感性增强所致。临床上常见于葡萄胎和绒癌患者,亦可见于多胎妊娠、糖尿病合并妊娠、妊娠期高血压疾病患者。卵泡膜黄素囊肿多无需特殊治疗,当病因消除后,如妊娠终止、滋养细胞疾病治愈等,囊肿即可自行消失。2.卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢子宫内膜异位症即具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在卵巢组织内。约80%患者病变累及一侧卵巢,50%患者双侧卵巢受累。异位的子宫内膜组织在卵巢皮质内生长、周期性出血,以至于形成单个或多个囊肿,称为卵巢子宫内膜异位囊肿。陈旧性出血积聚在囊内形成咖啡色粘稠液体,似巧克力样,俗称卵巢“巧克力囊肿”,简称“巧囊”。巧囊的大小不一,一般直径在5-6cm以下,但大者直径也可达25cm左右。此类肿物虽属于良性病症,但是有恶变的可能。囊肿较大、症状明显者多需手术治疗,且术后复发率较高。3.炎性卵巢囊肿 炎性卵巢囊肿是由于输卵管炎症波及卵巢使两者相互粘连,或输卵管伞端与卵巢穿通使渗出液积聚而形成,也可因输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收液化而形成。此类囊肿是输卵管慢性炎症的后果,而非真性卵巢囊肿。针对炎性卵巢囊肿可服用药物或输液进行抗炎治疗,必要时可行手术探查。预后较好。二、 赘生性卵巢肿物(即肿瘤性肿物) 卵巢肿瘤可根据其组织学成分不同分为四大类:①卵巢上皮性肿瘤;②卵巢生殖细胞肿瘤;③卵巢性索间质肿瘤;④卵巢转移性肿瘤。其中以卵巢囊肿为表现的主要为前两者(其余两类肿瘤多以附件区实性肿物为表现)。卵巢肿瘤根据其良恶性又可分为良性、交界性及恶性。卵巢良性肿瘤一般均可手术治愈,预后良好。交界性卵巢肿瘤,以交界性浆液性囊腺瘤及交界性粘液性囊腺瘤多见,是一种介于良恶性之间、低度恶性潜能的肿瘤。它具有生长缓慢、转移率低、复发迟的特点,一般预后较好。卵巢恶性肿瘤(主要是卵巢癌)多需根据其临床分期进行手术及放、化疗综合治疗,一般预后较差,5年生存率一直徘徊在30-40%。1.卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤是最为常见的卵巢肿瘤,占原发卵巢肿瘤50-70%,占卵巢恶性肿瘤的85-90% 。好发于中老年女性,以50-60岁者多见,很少发生在青春期前和婴幼儿。卵巢上皮性肿瘤按组织学不同可分为以下几类: ⑴浆液性肿瘤 ①浆液性囊腺瘤:约占卵巢良性肿瘤的25% 。其多为单侧,球形,大小不等,表面光滑,囊性、壁薄、囊内充满淡黄色清亮液体,可分为单纯性及乳头状两型。手术治疗有效,预后良好。 ②交界性浆液性囊腺瘤:中等大小,多为双侧,较少在囊内乳头状生长。细胞核轻度异型,核分裂象少,无间质浸润,预后较好。 ③浆液性囊腺癌:占卵巢恶性肿瘤的40%-50% ,多为双侧,体积较大,囊实性肿物。结节状或分叶状,质脆易出血坏死,细胞异型明显,并向间质浸润。可伴腹水,5年生存率仅约20%-30% 。 ⑵黏液性肿瘤 ①黏液囊腺瘤:占卵巢良性肿瘤的20% ,多为单侧,体积较大或巨大,内容物为胶冻样液体。偶可自行破裂,破裂后肿瘤细胞可种植在腹膜上继续生长并分泌黏液(称腹膜黏液瘤),一般不浸润脏器实质。该病手术治疗有效,预后良好。 ②交界性黏液性囊腺瘤:体积一般较大,多数为单侧,切面有乳头,轻度异型,有少量核分裂,无间质浸润。可经手术治疗,预后较好。 ③黏液性囊腺癌:较浆液性囊腺癌发病率低,约占卵巢恶性肿瘤的10%-20% ,单侧多见,瘤体常较大,多房者居多。可为实性或囊性,囊腔内有浑浊粘性液体,多为血性。黏液性囊腺癌预后比浆液性囊腺癌好,5年生存率为40%-60% 。 ⑶卵巢子宫内膜样肿瘤 良性和交界性少见,恶性者为卵巢内膜样癌,约占原发性卵巢恶性肿瘤的10%-20% ,单侧多见,中等大小,肿瘤多呈囊性,仅少数呈完全实性,囊性者其囊液多为血性。其镜下特点与子宫内膜癌相似,常并发子宫内膜癌,但不易鉴别何者为原发或继发。预后较好,五年生存率达40%-55% 。 ⑷透明细胞肿瘤 来源于苗勒管上皮,良性罕见,透明细胞癌占卵巢恶性肿瘤的5%-10% ,多为单侧较大实性或囊实性肿物,直径多为10-20cm,有时达30cm以上。有10%的患者合并高钙血症,25%-50%的患者合并子宫内膜异位症。易转移至腹膜后淋巴结及肝脏,预后较差。 ⑸未分化癌 卵巢未分化癌常发生于中青年女性。常为单侧,较大,囊性或实性肿物,质软、脆,分叶或结节状,多数伴有坏死出血,70%患者有高血钙。此类肿瘤恶性程度极高,预后极差,90%患者在一年内死亡。2.卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤是指来源于胚胎性腺的原始生殖细胞且具有不同组织学特征的一组肿瘤。其发病率仅次于上皮性肿瘤,占卵巢肿瘤的20%-40%。好发于儿童和青少年,其中青春期发病者占60%-90%,绝经后者仅4%。生殖细胞有分化为多种组织的功能,未分化者为无性细胞瘤,胚胎多能者为胚胎瘤,向胚胎结构分化者为畸胎瘤,向胚外结构分化者为内胚窦瘤、绒毛膜癌。(其中无性细胞瘤、胚胎癌及绒癌为卵巢实性肿物在此不做赘述。) ⑴畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤,偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟,少数未成熟;多数为囊性,少数为实性。肿瘤的良恶性及恶性程度取决于组织分化程度,而不决定于肿瘤的质地。 ①成熟畸胎瘤,又称皮样囊肿,属良性肿瘤,占卵巢肿瘤的10%-20%,占畸胎瘤95%以上。可发生于任何年龄,但以20-40岁多见。其多为单侧,中等大小,囊内充满油脂和毛发,有时可见牙齿和骨质。成熟畸胎瘤经手术治疗后预后良好,其恶变率为2%-4%,多见于绝经后妇女。 ②未成熟畸胎瘤,占卵巢畸胎瘤的1%-3%,由分化不同程度的未成熟胚胎组织构成,主要为原始神经组织。好发于青少年。几乎均为单侧受累,肿瘤多为实性或囊实性。其包膜不坚实,常自行破裂。肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。该肿瘤的复发率及转移率较高,5年生存率为20%。 ⑵内胚窦瘤:又称卵黄囊瘤,来源于胚外结构卵黄囊,较罕见,占卵巢恶性肿瘤的1%。其恶性程度高,好发于儿童及青年女性,多为单侧,肿瘤较大,切面为部分囊性。可产生肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)。此类肿瘤生长迅速,易早期转移,预后差。 综上,卵巢肿物包括非赘生性及赘生性肿物(即卵巢肿瘤)。卵巢肿瘤又分为卵巢良性肿瘤、交界性卵巢肿瘤及恶性卵巢肿瘤。卵巢良性肿瘤如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤及成熟畸胎瘤等,多经手术治疗后可治愈,预后良好。交界性卵巢肿瘤如交界性浆液性肿瘤及交界性黏液性肿瘤,其恶性程度介于良性与恶性病变之间,手术治疗有较,预后较好。而恶性卵巢肿瘤如浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢内膜样癌、透明细胞癌、未分化癌、未成熟畸胎瘤及内胚窦瘤等,恶性程度较高,须经手术、化疗及放疗等综合治疗,预后较差。 经过上文的介绍不难看出,卵巢肿物所包含的疾病种类繁多,卵巢肿瘤只是其中的一部分,卵巢恶性肿瘤更是其中的一小部分。因此,当您得知自己有卵巢肿物时,不用过分担心,及时到医院找专业医师为您诊治,尽早判断其良恶性才是最好的选择。但也不可因为卵巢肿物没有给您带来不适感而忽视它的存在,因其具有恶性或向恶性发展的可能,早发现早诊断早治疗才是其治疗成功的关键。
宋丹孔为民宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤,其治疗方式的合理选择直接关系到患者的预后。宫颈癌的基本治疗方法为放射治疗及手术治疗,近年来,化疗有很大进展,但还不是根治治疗的首选方法。宫颈癌放射治疗疗效满意,I期5年生存率达90%,易于掌握并开展。因此作为临床妇科肿瘤医师,掌握放疗的有关基础理论和基本原则就显得非常重要。下面,本文将对宫颈癌的“内外”放射治疗做一个初步介绍。☆宫颈癌放疗分哪些类型,技术上有何不同?宫颈癌放疗可分为远距离放疗(体外照射)和近距离放疗(腔内照射)。体外照射,放射源位于体外一定距离,集中照射机体的某一部位;腔内照射,放射源置于宫腔、阴道内进行治疗。两者在技术上有所不同。1、体外照射主要采用常规技术、等中心技术和适形技术/调强技术。(1)常规技术:妇科肿瘤体外照射常规技术有全盆照射、盆腔四野垂直照射、腹主动脉旁延伸野、腹股沟照射野、全腹照射、锁骨上野照射等。如盆腔照射野体外照射方案的设计范围包括盆腔器官及淋巴引流区域。全盆腔野位置:上界平第5腰椎下缘,下界平闭孔下缘,前后野两侧界达股骨头内1/2。中央挡铅野(盆腔四小野):在全盆野基础上,中央挡铅,以遮挡膀胱、直肠,这样盆腔前后二野即改为盆腔四小野。(2)等中心技术等中心技术在放疗时使肿瘤中心与放疗设备的旋转中心重合,利用放疗设备的各种指示装置实现放疗计划的要求,大大提高了定位和摆位精度。此技术是治疗深部肿瘤时的重要技术,它尤其适用于团块肿瘤,对于片状肿瘤尤其是表浅部位的肿瘤并不适用。等中心技术具有病人治疗时舒适,摆位准确,迅速等特点。这项技术实际上是一个完整的工艺,包括肿瘤定位﹑摆位﹑剂量处理等一系列过程,它的硬件部分有激光定位灯﹑模拟治疗机﹑等中心型放疗机。它的软件部分有定位和摆位技术,剂量分析和处理方法。(3)适形技术/调强技术适形治疗又称三维治疗,特点是适应肿瘤形状的照射技术,由于肿瘤周围正常组织的受量较小,可以提高肿瘤的剂量,从而有可能提高生存率,减少并发症。适形技术需注意适时遮挡膀胱、直肠、避让脊髓。调强放疗技术较常规适形技术可以直接在逆向计划前对脊髓、小肠、膀胱、直肠、肝、肾等危险器官限量,起到明显的保护作用,且可以同步瘤区加量,在临床上已渐广泛应用。2、内照射曾经是将镭置入子宫腔及阴道内来治疗肿瘤原发灶及邻近受累区。但这种方法不符合工作人员的防护原则,因此人们发明了后装治疗的方法。后装治疗是先把不装有放射源的空容器置于治疗部位,然后再通过手工或机械的作用将放射源送入容器内进行照射。现代后装治疗机已发展为远距离控制、电脑化的多功能治疗机。腔内治疗通常以A点作为剂量参照点。依A点剂量率大小腔内后装可分为高剂量率(A点剂量率>12Gy/h)、低剂量率(A点剂量率为0.4-2Gy/h)及中剂量率(A点剂量率2-12Gy/h)治疗。我国基本采用高剂量率后装治疗,特点是治疗时间短,易于防护。☆哪些患者需要做放疗?宫颈癌适应症广泛,所有期别均可用放射治疗。(1)IA期以手术为首选,不能手术者可放疗。(2)IB、IIA期根治性手术或根治性放疗。(3)对桶状宫颈癌,最好先化疗后决定手术或放疗。(4)IIB-IVA期以放疗为主,增敏化疗可提高疗效。(5)IVB期姑息治疗。(6)放疗前有严重贫血者应纠正,有感染者要控制感染。☆哪些患者不适合放疗?宫颈癌任何一个时期都可以进行放疗,然而不是每个人都适合放疗,放疗在杀伤癌细胞的同时,也可对正常组织造成损伤,产生毒副反应。伴有以下疾病的患者不宜进行化疗:(1)骨髓抑制,周围血白细胞总数<3×10^9/L,血小板<70×10^9/L;(2)肿瘤广泛、恶病质、尿毒症;(3)急性或亚急性盆腔炎;(4)严重肝炎、结核病、心血管疾患未获控制者及精神病发作期;(5)宫颈癌合并卵巢肿瘤,应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。☆哪些患者要做术前放疗?术前放疗可以缩小肿瘤,消除肿瘤周围的亚临床病灶,手术范围得以缩小,使放疗前不能手术的病人获得手术机会。同时,术前照射可降低肿瘤细胞活力,有可能减少由于手术造成的种植、转移。其适用于:①Ib2期宫颈癌有较大的外生型肿瘤;②Ⅱa期宫颈癌累及阴道较多;③病理为Ⅲ期;④粘液腺癌、鳞腺癌;⑤桶状形宫颈癌。☆根治术后要放疗吗?选择哪种方式?根治术后给予补充体外照射或腔内后装治疗,目的是继续消除残存病灶,控制病情发展,提高治疗效果。适用于:①原发肿瘤大、浸润深度深和脉管瘤栓;②盆腔淋巴结癌转移;③宫旁组织浸润;④切缘阳性,有残存癌者。术后病理有高危因素者需盆腔外照射45-50Gy(如为常规、三维适形技术需在40Gy后屏蔽直肠、膀胱),阴道残端内照射10-20Gy,必要时联合同步增敏化疗。若腹主动脉淋巴结转移,需行扩大野外照射。☆宫颈癌腔内腔外放疗如何选?腔内放疗与体外照射的合理配合是宫颈癌放疗成功的关键。腔内放疗主要针对原发灶,体外照射则对肿瘤周围浸润区及淋巴转移区照射,以弥补腔内治疗的不足。根据腔内与体外照射给予A点的剂量,大致分为3个类型,即:(1)腔内放疗为主,体外照射为辅;传统的宫颈癌标准放疗及承袭下来的后装治疗多采用此法。(2)体外照射为主,腔内放疗为辅;晚期宫颈癌宫旁浸润严重或阴道浸润多、阴道狭窄者,此法有优越之处。(3)腔内、体外并重。国内高剂量率的宫颈癌后装治疗多采用此种方法。具体实施过程亦有三种方式,即先体外后腔内,先腔内后体外及两者同时进行。采用先体外后腔内对于有盆腔感染者及由于肿瘤改变了盆腔解剖者有利,但疗程较长,可能致阴道狭窄、增加腔内放疗困难及影响剂量分布。采用先腔内后体外,局部肿瘤消除迅速,症状(如出血)很快得以控制,病人情况随之得以改善,但易感染,若不注意操作,未经抑制的癌细胞又有扩散之虑,疗程也长。腔内体外同时进行的方法,兼顾了上述两种配合的优点,对治疗有利,多被采用。经反复的临床实践,我们现阶段采用的理想的宫颈癌放疗计划设计如下:先应用全盆照射,其后同时进行高剂量率腔内后装放疗及盆腔四野照射。盆腔四野照射结束后,完成剩余的腔内后装放疗。全盆体外照射,DT3000cGy,共3周左右,每日1次,每次DT180cGy,每周5次(周一至周五)。盆腔四野照射,DT1500-2000cGy,每日1次,每次DT180cGy,每周4次(1周5天中有1天行腔内治疗)。腔内治疗:阴道盒与宫腔管治疗同时或分开进行,每周1次,每次A点剂量5-6Gy,A点总量35-40Gy。在宫颈癌放疗过程中,体外照射负责宫旁组织和区域淋巴结照射,而腔内治疗主要负责肿瘤原发灶和邻近的宫旁组织,尤其是宫颈解剖上的特殊性和腔内治疗剂量衰减的反平方定律,使得宫颈局部可获得100Gy以上的照射量。近距离照射与远距离照射合理配合是宫颈癌放疗疗效较为理想的原因。☆有炎症,应该腔内还是体外放疗?宫颈癌常合并肿瘤局部感染,部分患者合并有潜在盆腔感染,往往在放射治疗中加重,尤以腔内照射为著。故合并炎症者可从全盆照射开始,并可增加全盆照射剂量,相应减少腔内治疗剂量。☆什么是调强放射治疗?适用于哪些人?调强放疗即调强适形放射治疗,是三维适形放射治疗的一种,由于要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节,简称调强放疗。它是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下,针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节,单个辐射野内剂量分布是不均匀的,但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。调强技术可以直接在逆向计划前对脊髓、小肠、膀胱、直肠、肝、肾等危险器官限量,起到明显的保护作用,且可以同步瘤区加量,在临床上已渐广泛应用。调强放射治疗也不是万能的,在制定调强计划时几乎总是有一些限度,有些度剂量分布无法真正实现。此外,由于数学公式的限制,或由于计算机速度计时间的限制,以及患者每天相关的治疗位置、内解剖位置的变化等,故现阶段使用调强技术仍要格外小心,减少误差。☆放疗后常见哪些并发症,怎么处理?宫颈癌放射治疗引起的反应分为近期反应和远期反应,以直肠、膀胱反应最明显。放疗反应属放疗中不可避免的,但要避免造成放射损伤。1、近期反应近期反应是指发生在放疗中或放疗后3个月内的反应。(1)全身反应:头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心,个别病人有呕吐。白细胞、血小板轻度下降。合并化疗者全身反应较重。反应程度与年龄、全身状况等因素有关。一般对症处理,多可继续放疗。(2)直肠反应:多发生在放疗开始2周后,几乎所有的病人都会有不同程度的反应。主要表现为里急后重、腹泻、粘液便、大便疼痛、便血,合并痔疮者反应更严重。可嘱病人用高蛋白、多维生素、易消化的食物。用止泻药物如洛哌丁胺、十六角蒙脱石、双歧三联活菌等对症治疗。严重者暂停放疗,待症状好转后恢复照射。(3)膀胱反应:多发生在放疗开始3周后,表现为尿频、尿急、尿痛、有的可能有血尿。抗炎、止血治疗后好转。严重者暂停放疗。(4)内照射相关反应:1、操作过程中出血、疼痛,多程度不重,若出血较多可用止血药物或纱布填塞。2、子宫穿孔发生率低,为进一步减少其发生率及减少由此导致的肠瘘、肠炎发生率,建议操作前妇检、阅片,操作时细心,一旦探宫腔过深和“无底”时,立即停止操作。对疑似穿孔者行B超、CT明确,拔除施源器或减少驻留位置,降低剂量治疗,患者取半卧位,抗生素预防感染。(5)外阴炎:由于阴道排物刺激和辐射的影响,较易出现不同程度的外阴部放射反应,应保持局部清洁干燥,保护创面,促进愈合。(6)阴道炎:放射尤其是腔内照射,可引起阴道物理性炎症反应,表现为阴道黏膜水肿、充血、疼痛及排物增多,应加强阴道冲洗,局部应用抗生素。2、远期并发症病人合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史都可能使远期并发症发生的可能性增加。(1)放射性膀胱炎:多发生在放疗后1年左右,主要表现为尿频、尿急、尿痛。严重者有膀胱阴道瘘。对轻中度放射性膀胱炎,以保守治疗为主,抗炎,止血,保持膀胱空虚,并可用生理盐水+抗生素+止血药行膀胱灌洗。严重者手术。(2)放射性小肠炎:任何原因导致腹、盆腔内小肠固定都可加重小肠的放射损伤,表现为稀便、大便次数增加、粘液便、腹痛等,可对症处理。严重者小肠有穿孔、梗阻,需手术治疗。(3)盆腔纤维化:大剂量全盆腔照射后可能引起盆腔纤维化,严重者继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞,导致肾积水、肾功能障碍、下肢水肿。可用活血化瘀的中药治疗,输尿管狭窄、梗阻者需及早手术治疗。(4)阴道狭窄:建议放疗后行阴道冲洗半年,间隔2-3天一次,必要时佩戴阴道模具。建议放疗后3个月开始性生活。(5)放射性直肠炎、乙状结肠炎:常发生在放疗后半年至一年,主要症状为腹泻、粘液便、里急后重、便血,有时便秘。少数可出现直肠狭窄,严重者可导致直肠阴道瘘。处理上主要是消炎、止血及对症治疗,加用维生素C、维生素E、维生素A,可用灌肠合剂保留灌肠(鸦片酊、颠茄酊、泼尼松、白芨胶浆、肾上腺素)。也可用中药治疗,以清热解毒、消炎止痛、收敛止血、益气为主。若出现直肠狭窄、梗阻、瘘管、穿孔,则考虑手术治疗。☆放疗前后的护理和注意事项?1、心理护理宫颈癌患者大多数不能正确认识自己的疾病,思想压力很大,对疾病有恐惧心理,对生活失去信心。护理人员在治疗前必须认真、仔细地做好患者的思想工作,减轻患者思想压力及恐惧心理,增加患者的信任感,增强患者生存下去的信心。2、做好放疗前的健康教育指导多数患者对“放疗”缺乏了解和认识,治疗前应详细向患者及家属介绍治疗目的、疗效、疗程,治疗的注意事项及可能出现的不良反应,并签署知情同意书,发放治疗指南小册子,让他们有一定的认识和心理准备,消除治疗的恐惧心理,便于愉快接受并主动配合治疗。3、放疗前对患者的饮食指导与护理放疗前应详细了解患者的身体情况及营养状况,给予高蛋白、高维生素饮食,多食用香菇、黑木耳,增加机体免疫机能,出现腹胀忌食产气食物,如豆类、牛奶等,忌辛辣、刺激性食物。4、阴道冲洗的护理(1)阴道冲洗的重要性及目的:宫颈癌患者绝大多数为中、晚期,均有不规则的阴道出血及阴道排液,癌组织破溃可产生浆性分泌物,晚期癌组织脱落坏死继发感染,则出现大量脓性或米汤样恶臭白带,因此阴道冲洗是宫颈癌患者在每次体外放射治疗后和腔内放射治疗前必不可少的护理措施。阴道冲洗的目的:清除坏死脱落组织,减少感染,促进局部血液循环,改善组织营养状态,避免阴道粘连,利于炎症的吸收与消退;同时能清除放疗后坏死组织,提高放疗敏感度,预防盆腔腹膜炎。(2)冲洗方法:一般患者每日用1:5000高锰酸钾溶液冲洗1次,对分泌物多、异味浓的病人,每月阴道冲洗2次;对大出血者禁冲洗、冲洗时动作要轻柔,冲洗压力适中,温度要适宜,严格执行消毒隔离制度及无菌技术,防止交叉感染。5、放射性直肠炎的护理放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗的早期并发症之一,按严重程度可分轻、中、重3度,发生率因治疗方式及放射总剂量不同而有差别,约10%~20%.随着放疗次数增加,部分出现直肠反应,表现为里急后重、便血等,可用复方普鲁卡因灌肠液(0.25%普鲁卡因200ml加庆大霉素8万单位,强的松10mg加1%肾上腺素1~2ml),早晚各1次,严密观察大便性质,防止水电解质紊乱,加重全身支持疗法。6、做好放疗后患者的健康指导体外放疗者应保持照射野皮肤的清洁与干燥,防止感染;照射野皮肤避免冷热敷及肥皂擦洗,尽量减少粗糙衣物摩擦和不用手搔抓,腔内后装放疗后6个月内,坚持每日阴道冲洗1次,放疗半年内因创面未愈合,嘱患者应避免性生活。